Нейромоторные навыки – термин, еще не ставший общеупотребительным в логопедии, все чаще стал встречаться в исследованиях о детях с трудностями в обучении [например, 1]. Под нейромоторикой подразумевается способность совершать произвольные движения и объединять их в последовательности (моторные программы). Учитывая то, что речь – это произвольный акт, все дети с речевыми нарушениями так или иначе имеют трудности в нейромоторике. В этом материале вы узнаете о механизмах нарушения произвольных актов при разных речевых синдромах, а также о самых современных методах их коррекции.
Произвольные движения преимущественно обеспечиваются корой больших полушарий (двигательными центрами, например, центром Брока для речи). Тем не менее для реализации движения недостаточно верной работы одной зоны, необходима слаженная работа всех структур мозга, включая подкорковые зоны, которые отвечают за распределение энергии на кору. По этой причине нельзя сказать, что трудности произвольных движений при дизартрии связаны исключительно с парезом мышц. Парез возникает из-за повреждения таких многофункциональных структур как бульбарные или экстрапирамидные тракты, мозжечок, что вызывает большой ряд симптомов, включая, например, дыхательную недостаточность. Совокупность симптомов приводит не только к нарушению речи, но и к снижению компенсаторных возможностей организма в связи с высокой истощаемостью нервной системы на фоне, например, того же недостатка кислорода. В связи с этим, подходя к коррекции любого речевого расстройства, важно рассматривать проблему комплексно и помнить про классический биопсихосоциальный подход в работе логопеда, включающий тесное взаимодействие как с врачами, так с смежными специалистами и родителями ученика. Если стараться разграничивать зоны ответственности, что бывает непросто, то стоит помнить, что для начала занятий с логопедом ребенок должен уметь выполнять некоторые произвольные действия по подражанию, следовать минимальному набору инструкций и концентрировать внимание хотя бы на несколько минут. Но что, если это не так?
Произвольные движения преимущественно обеспечиваются корой больших полушарий (двигательными центрами, например, центром Брока для речи). Тем не менее для реализации движения недостаточно верной работы одной зоны, необходима слаженная работа всех структур мозга, включая подкорковые зоны, которые отвечают за распределение энергии на кору. По этой причине нельзя сказать, что трудности произвольных движений при дизартрии связаны исключительно с парезом мышц. Парез возникает из-за повреждения таких многофункциональных структур как бульбарные или экстрапирамидные тракты, мозжечок, что вызывает большой ряд симптомов, включая, например, дыхательную недостаточность. Совокупность симптомов приводит не только к нарушению речи, но и к снижению компенсаторных возможностей организма в связи с высокой истощаемостью нервной системы на фоне, например, того же недостатка кислорода. В связи с этим, подходя к коррекции любого речевого расстройства, важно рассматривать проблему комплексно и помнить про классический биопсихосоциальный подход в работе логопеда, включающий тесное взаимодействие как с врачами, так с смежными специалистами и родителями ученика. Если стараться разграничивать зоны ответственности, что бывает непросто, то стоит помнить, что для начала занятий с логопедом ребенок должен уметь выполнять некоторые произвольные действия по подражанию, следовать минимальному набору инструкций и концентрировать внимание хотя бы на несколько минут. Но что, если это не так?
Работа со смежными специалистами
Давайте представим ситуацию, которая наверняка случалась в кабинете у каждого логопеда. Во время диагностики ребенок не слушает ваши инструкции, не может усидеть за столом и минуты, отказывается от любых заданий, требующих выполнения произвольных действий (открой рот, скажи «мама» и др). В этот момент важно понять какой уровень произвольности ребенок может поддерживать дома и уточнить у родителей: может ли ребенок в комфортных домашних условиях сделать подобные задания. Во время интервью родителей важно спросить какие инструкции ребенок может выполнить в быту, как он играет с игрушками и как справляется с выполнением ежедневной рутины (едой, туалетом, засыпанием).
Если родители утверждают, что дома все в порядке, ребенок справляется с всеми предъявляемыми ему требованиями и только здесь ведет себя странно, можно выдвинуть гипотезу о трудностях адаптации и попробовать организовать повторную встречу, посвятив диагностику установлению контакта с ребенком через игру.
В иных случаях, если родители озвучивают множественные жалобы, которые касаются приема пищи, сна, похода в туалет, «непослушания» и затруднения в развитии основных моторных навыков – мы можем предположить, что поломка нервной системы произошла на более низких уровнях, начиная с непроизвольных (рефлекторных) действий и работа с логопедом ребенку пока не то что не показана, а может быть вредна, так как «заставив» ребенка заниматься в кабинете логопеда, мы можем получить непредсказуемые поведенческие срывы в других местах.
Если родители утверждают, что дома все в порядке, ребенок справляется с всеми предъявляемыми ему требованиями и только здесь ведет себя странно, можно выдвинуть гипотезу о трудностях адаптации и попробовать организовать повторную встречу, посвятив диагностику установлению контакта с ребенком через игру.
В иных случаях, если родители озвучивают множественные жалобы, которые касаются приема пищи, сна, похода в туалет, «непослушания» и затруднения в развитии основных моторных навыков – мы можем предположить, что поломка нервной системы произошла на более низких уровнях, начиная с непроизвольных (рефлекторных) действий и работа с логопедом ребенку пока не то что не показана, а может быть вредна, так как «заставив» ребенка заниматься в кабинете логопеда, мы можем получить непредсказуемые поведенческие срывы в других местах.
Работой с низшими уровнями организации движений (сенсомотоным, гностико-праксическим) занимаются такие специалисты как неврологи, нейропсихологи, специалисты по сенсорной интеграции, а также некоторые специалисты по физической терапии и тренеры АФК. Всех их объединяет работа «через тело», построение его схемы и возможностей им управлять, ведь соматогнозис является базовой предпосылкой для развития всех дальнейших мозговых операций. Начинать работу логопед может либо параллельно с двигательными специалистами, учитывая рекомендации специалистов по оптимизации энергетического баланса ребенка, либо после нескольких месяцев после начала работы над телом.
Приведу пример из практики: на логопедическую диагностику ко мне пришел мальчик, 3 года 2 месяца. На первых встречах, несмотря на дефицит внимания, удалось провести все необходимые пробы. Ребенок начал занятия с логопедом и специалистом по сенсорной интеграции. Тем не менее через 3 занятия на логопедических встречах добиться внимания к выполнению новых заданий стало невозможно, в связи с тем, что мальчик беспрерывно хотел бегать, топать или прыгать. По совету специалиста по сенсорной интеграции я применяла 15 минут активной вестибулярной и проприоцептивной нагрузки в начале каждой встречи, а также если видела, что ребенок истощен. Это помогло увеличить время концентрации внимания, а соответственно и возможности к выполнению произвольных движений ребенком. Даже с поддержкой профессионала в смежной области, занятия даются мне тяжелее других, ведь необходимо четко следить за состоянием нервной системы ученика, не допускать перевозбуждения и бороться с истощением. Не представляю, что было бы, если бы я работала без поддержки, поэтому считаю важным сделать акцент на том, что, работая с такими детьми в одиночку, мы приближаем момент профессионального выгорания от медленной динамики и огромной эмоциональной включенности.
Приведу пример из практики: на логопедическую диагностику ко мне пришел мальчик, 3 года 2 месяца. На первых встречах, несмотря на дефицит внимания, удалось провести все необходимые пробы. Ребенок начал занятия с логопедом и специалистом по сенсорной интеграции. Тем не менее через 3 занятия на логопедических встречах добиться внимания к выполнению новых заданий стало невозможно, в связи с тем, что мальчик беспрерывно хотел бегать, топать или прыгать. По совету специалиста по сенсорной интеграции я применяла 15 минут активной вестибулярной и проприоцептивной нагрузки в начале каждой встречи, а также если видела, что ребенок истощен. Это помогло увеличить время концентрации внимания, а соответственно и возможности к выполнению произвольных движений ребенком. Даже с поддержкой профессионала в смежной области, занятия даются мне тяжелее других, ведь необходимо четко следить за состоянием нервной системы ученика, не допускать перевозбуждения и бороться с истощением. Не представляю, что было бы, если бы я работала без поддержки, поэтому считаю важным сделать акцент на том, что, работая с такими детьми в одиночку, мы приближаем момент профессионального выгорания от медленной динамики и огромной эмоциональной включенности.
Начало логопедической работы
Но вот настал тот счастливый момент, когда после работы с «телесными специалистами» ребенок увеличил возможность совершать произвольные действия, или к вам на занятия пришел ребенок без сочетанных трудностей внимания и саморегуляции.
Какие трудности произвольных движений мы можем увидеть здесь? При дислалии механизмом нарушения с точки зрения нейромоторики, чаще всего, является задержка созревания соответствующих мозговых структур (например, медленный темп миелинизации проводящих путей). В таком случае для компенсации проблемы обычно хватает занятий с логопедом, который помогает образоваться нужным связям в нужном объеме с помощью функциональной нагрузки.
При дизартрии, как я писала выше, ключевой трудностью к формированию произвольности является парез (снижение подвижности) мышц из-за сниженного или повышенного тонуса, а также возникающие непроизвольно синкинезии и гиперкинезы. Основной тактикой для преодоления проблемы является обучение ребенка контролировать тонус своих мышц самостоятельно, то есть учиться произвольно напрягать и расслаблять их в нужный момент. Затем важно натренировать мышцы на слаженную работу, с помощью регулярных упражнений. Помощниками в этой работе будут являться такие классические технологии как логопедический массаж, а также физиотерапия, назначенная неврологом. При грубо выраженных нарушениях темпо-ритмических характеристик речи, также эффективными считаются занятия логоритмикой, вокалом.
При артикуляционной диспраксии локализация нарушения нейромоторики носит более «центральный» характер, чем при дизартрии, так как в данном случае повреждаются не периферические проводящие пути, а определенные зоны коры головного мозга. А.Р.Лурия выделял две основные формы диспраксии: кинестетическую и кинетическую. При кинестетической форме поражена зона, отвечающая за восприятие органов артикуляции: языка, губ, щек, челюсти. Мозг плохо дифференцирует эти органы, и они воспринимаются им как «единая сущность». То же, к слову, происходит и при дизартрии, отягчая ее течение, так как нарушенный тонус неизбежно влияет на чувствительность мышцы и её «образ» в головном мозге. Если мозг не разделяет кончик языка и спинку языка, то принятие конкретной артикуляционной позы будет затруднено.
Какие трудности произвольных движений мы можем увидеть здесь? При дислалии механизмом нарушения с точки зрения нейромоторики, чаще всего, является задержка созревания соответствующих мозговых структур (например, медленный темп миелинизации проводящих путей). В таком случае для компенсации проблемы обычно хватает занятий с логопедом, который помогает образоваться нужным связям в нужном объеме с помощью функциональной нагрузки.
При дизартрии, как я писала выше, ключевой трудностью к формированию произвольности является парез (снижение подвижности) мышц из-за сниженного или повышенного тонуса, а также возникающие непроизвольно синкинезии и гиперкинезы. Основной тактикой для преодоления проблемы является обучение ребенка контролировать тонус своих мышц самостоятельно, то есть учиться произвольно напрягать и расслаблять их в нужный момент. Затем важно натренировать мышцы на слаженную работу, с помощью регулярных упражнений. Помощниками в этой работе будут являться такие классические технологии как логопедический массаж, а также физиотерапия, назначенная неврологом. При грубо выраженных нарушениях темпо-ритмических характеристик речи, также эффективными считаются занятия логоритмикой, вокалом.
При артикуляционной диспраксии локализация нарушения нейромоторики носит более «центральный» характер, чем при дизартрии, так как в данном случае повреждаются не периферические проводящие пути, а определенные зоны коры головного мозга. А.Р.Лурия выделял две основные формы диспраксии: кинестетическую и кинетическую. При кинестетической форме поражена зона, отвечающая за восприятие органов артикуляции: языка, губ, щек, челюсти. Мозг плохо дифференцирует эти органы, и они воспринимаются им как «единая сущность». То же, к слову, происходит и при дизартрии, отягчая ее течение, так как нарушенный тонус неизбежно влияет на чувствительность мышцы и её «образ» в головном мозге. Если мозг не разделяет кончик языка и спинку языка, то принятие конкретной артикуляционной позы будет затруднено.
При кинетической форме повреждена зона, отвечающая за формирование речевых моторных программ, то есть зона, программирующая последовательность артикуляционных укладов. В связи с разными механизмами при разных формах коррекционные задачи также будут ставится разные. Часто артикуляционная диспраксия сочетается с мануальной (движения рук) или общей диспраксией (крупная моторика). В таком случае работа происходит в нескольких направлениях, в идеале также с смежными «телесными» специалистами. При кинестетической форме диспраксии эффективным может быть массаж оральной области различными текстурами и температурами с целью повышения частоты афферентных сигналов в соответствующую зону головного мозга. При кинетических диспраксиях рекомендуется сочетать логопедическую коррекцию с видами спорта, которые требуют постоянной адаптации движений под изменяющуюся ситуацию (футбол, хоккей), способствуя формированию все новых и новых моторных программ. Виды спорта, где мастерство заключается в повторяющихся движениях (фигурное катание, плавание без тренера) менее эффективны в связи с тем, что уже отработанные моторные программы уходят в более низшие отделы мозга (например, мозжечок) и мозг не тренирует способность к формированию моторных программ).
Механизм нарушения произвольных движений при моторной алалии особенно интересен. Корнев А.Н. в своей работе «Основы логопатологии» описывает, что трудность в усвоении произнесения слов лежит в области затрудненной автоматизации фонологических матриц, «поэтому каждый раз слово как бы заново конструируется из слогов и фонем. Из-за этого фонетический облик слов крайне нестабилен, ошибки носят нерегулярный характер и сильно контекстуально зависимы». При этом с точки зрения А.Н.Корнева в структуре синдрома моторной алалии стабильно встречаются симптомы артикуляционной диспраксии, механизмы нарушения нейромоторики которой мы уже рассмотрели.
Механизм нарушения произвольных движений при моторной алалии особенно интересен. Корнев А.Н. в своей работе «Основы логопатологии» описывает, что трудность в усвоении произнесения слов лежит в области затрудненной автоматизации фонологических матриц, «поэтому каждый раз слово как бы заново конструируется из слогов и фонем. Из-за этого фонетический облик слов крайне нестабилен, ошибки носят нерегулярный характер и сильно контекстуально зависимы». При этом с точки зрения А.Н.Корнева в структуре синдрома моторной алалии стабильно встречаются симптомы артикуляционной диспраксии, механизмы нарушения нейромоторики которой мы уже рассмотрели.
Современные технологии для выработки произвольных движений
Современные методы коррекции нейромоторных нарушений у детей направлены на комплексное преодоление трудностей, связанных с движением и речью. Одним из таких подходов является метод PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets), который сочетает тактильные, кинестетические и слуховые сигналы для улучшения артикуляции и моторного планирования. Этот метод особенно эффективен для детей с диспраксией. Об этом методе мы подробно рассказывали в нашей серии вебинаров «Корректируем движения, а не звуки».
Ещё одной перспективной методикой является использование ультразвуковой обратной связи. Эта технология позволяет ребёнку визуализировать работу органов артикуляции в реальном времени, что помогает корректировать звукопроизношение и улучшать осознанность движений.
Сочетание этих методов с традиционными логопедическими приёмами позволяет достичь значительного прогресса в развитии нейромоторных навыков и речи у детей.
Ещё одной перспективной методикой является использование ультразвуковой обратной связи. Эта технология позволяет ребёнку визуализировать работу органов артикуляции в реальном времени, что помогает корректировать звукопроизношение и улучшать осознанность движений.
Сочетание этих методов с традиционными логопедическими приёмами позволяет достичь значительного прогресса в развитии нейромоторных навыков и речи у детей.
Список литературы:
1. Goddard Blythe S. et al. (2021) Neuromotor readiness for school: The primitive reflex status of young children at the start and end of their first year at school in the United Kingdom. In: In Education 3-13: International Journal of Primary, Elementary and Early Years Education. London
2. Корнев, Александр Николаевич. Основы логопатологии детского возраста : клинич. и психол. аспекты / А. Н. Корнев. - СПб. : Речь, 2006 (ППП Тип. Наука). - 378, [1] с. : ил., табл.; 24 см. - (Современный Учебник).; ISBN 5-9268-0412-4 (в пер.)
Еще больше полезных материалов найдете в нашем Телеграме
Версия для слабовидящих