Современные методические подходы, позволяющие эффективно достигать целей ранней помощи

Ранняя помощь детям и их семьям достаточно молодое направление поддержки семей, в которых растут маленькие дети с ограничениями жизнедеятельности. Свое начало ранняя помощь берет с 60 годов 20 века и продолжает до сих пор развиваться. Ученые исследуют как обучаются маленькие дети, как нарушение развития влияет на их жизнь. В науке появились такие возможности, которые позволяют визуализировать, как формируется и функционирует мозг ребенка. Последние научные данные говорят, что мозг маленького ребенка в возрасте от рождения до 3 лет формируется на 90% после рождения. Огромную роль в формировании архитектуры мозга играют факторы внешней среды и тот опыт, который ребенок приобретает, взаимодействуя с внешней средой.
Важнейшим фактором является опыт ранних отношений, когда ребенок учится любить, общаться, играть с мамой и папой, и приобретает знания о том, что эти люди находятся в его окружении постоянно, что они готовы прийти к нему на помощь, что они чутко и с уважением заботятся о нем.
Также немаловажную роль играет физическая среда, в которой растет ребенок и это помещение, игрушки, те активности, которыми занимается ребенок. Особое внимание уделяется изучению того, как ребёнок учится новому. Ученым стало известно, что лучше всего ребенок учится на основе собственного опыта, когда он наблюдает за людьми, общается с ними, играет, исследует окружающую среду. Именно его активные действия дают ему много опыта и знаний. Дети с нарушениями учатся такими же способами, но им для успешного научения и функционирования нужна поддержка взрослых.

Когда ученые изучали, какие же способы являются наиболее эффективными для обучения маленького ребенка с нарушениями, например с нарушением зрения, слуха, двигательными или коммуникативными нарушениями, они выяснили, что лучше всего ребёнок учится тогда, когда он занимается естественной для него деятельностью, в привычной для него среде, с близким человеком. Так он не испытывает дискомфорта, а наоборот испытывает радость и удовольствие.
Также в настоящее время известно, чтобы ребенок освоил какой-то новый навык, нужно многократное повторение этого навыка, это закономерный механизм освоения новых навыков, их автоматизации. Где, когда, как ребенок сможет многократно повторить один и тот же навык? Только в той активности, которой он многократно занимается. Чем же ребенок занимается много? Безусловно это его игра, это рутинные повседневные дела: он кушает, умывается, гуляет, общается с мамой, иногда безобразничает. Дела, которые ребенок выполняет каждый день, много раз в день предоставляют огромные возможности для того, чтобы повторить новый навык много раз, закрепляя его тем самым. Кто сможет организовать ребенку таким образом повседневные дела, чтобы он в них развивался и учился? Конечно, его семья. Но для этого члены семьи должны понимать, что важно для ребенка, уметь создавать ситуации обучения, они должны быть в этом компетентны.
Повышение компетентности семьи в вопросах развития ребенка, заботы и ухода за ним, сохранения его психического здоровья – задача для специалистов ранней помощи.

Таким образом, в настоящее время активно развиваются современные подходы, принципы и методы ранней помощи. В разных странах проводятся научные исследования, они анализируют достаточно большие массивы данных, проводят оценку эффективности новых методов. Специалисту ранней помощи важно опираться на современные данные о том, как учится маленький ребенок, использовать в своей работе современные методы и подходы, иначе усилия не будут столь эффективными, как ожидается. Мы не можем тратить драгоценное время маленького ребенка и учить его на основе устаревших подходов, очень важно в такой области как ранняя помощь своевременно внедрять самые современные подходы, предоставляя маленьким детям шанс развиваться максимально успешно, настолько насколько они это могут сделать.

Специалисту по ранней помощи также важно использовать такие подходы, методы и практики помощи семьям и маленьким детям, которые способствуют оптимальному развитию ребенка и способности семьи поддерживать ребенка. При этом необходимо выбирать методы и подходы, которые были исследованы, оценены и было доказано, что они приводят к достижению положительных результатов для детей и их семей. Подходы, методы и практики, эффективность которых была доказана, называются практиками, основанными на научных данных или доказательными практиками. Исследования показывают, что предоставление детям и семьям своевременной ранней помощи в соответствии с передовыми доказательными практиками, приводит к лучшим долгосрочным результатам для детей и их семей.
К наиболее современным научно доказанным подходам в ранней помощи относятся [1]:

• функциональный подход,
• обучение ребенка с опорой на собственную активность,
• обучение ребенка в естественных жизненных ситуациях,
• использование игрового подхода,
• помощь семье и обучение родителей на основе использования стратегий коучинга,
• трансдисциплинарный подход,
• реализация индивидуальной программы помощи на основе научно-обоснованной практики.

Рассмотрим кратко каждый из этих подходов

[1] Workgroup on Principles and Practices in Natural Environments (2008, February), http://www.nectac.org/topic/families/families.asp

Функциональный – один из основополагающих подходов в ранней помощи.
Использование функционального подхода помогает специалисту таким образом выстроить программу, чтобы она способствовала улучшению жизни ребенка и его семьи, чтобы каждый навык, который приобретает ребенок, был ему нужен каждый день, несколько раз в день, облегчал его жизнь, делал жизнь более насыщенной. Например, если мы не просто учим ребенка ходить, а обучаем его самостоятельно перемещаться из детской комнаты в ванную, чтобы умыться или помыть руки, или сходить в туалет, ребенок становится более самостоятельным и независимым, он сам решает, когда и куда он пойдёт. Если мы обучаем ребенка перемещаться внутри игровой комнаты, он может самостоятельно выбрать, во что поиграть, сам может дотянуться до нужной игрушки, играть с ней, тем самым мы значительно повышаем способности ребенка учиться в игре через самостоятельные исследования.

Обучение ребенка с опорой на его собственную активность
Данный подход развивается достаточно давно, он основан на следующем положении: все навыки, которые приобретает человек, он приобретает в соответствующей деятельности. То есть, когда ребенок учится кататься на велосипеде или рисовать, или строить башню, или чистить зубы, или надевать шапку, он научится этому только если он будет участвовать в выполнении данных активностей. Нельзя научиться выполнять какое-то действие, если ты только посмотрел, прочитал или послушал о том, как это нужно делать. При освоении навыка обязательно нужно попробовать самому выполнить действие, при этом, чем сложнее действие, которое ребенок учится делать, тем больше ему нужен рядом взрослый человек, который будет поддерживать ребенка и давать ему обратную связь. То есть для того, чтобы ребенок научился новым действиям, мы должны создать такие условия, чтобы ребенок учился с опорой на его собственную активность.
Итак, если цель ребёнка лежит в области самообслуживания и заботы о себе и нужно, чтобы ребёнок освоил навык самостоятельно есть ложкой, мы должны дать ребенку ложку и помочь ему учиться ее использовать. Если у ребенка стоит цель научиться передвигаться при помощи беговела, нужно дать ребенку беговел и помочь ему на нем кататься, помогая осваивать навыки передвижения ног, сохранения равновесия, управления рулем. Ребенок не может освоить новые навыки только за счёт выполнения кем-то пассивных процедур его руками или ногами. Нельзя надеяться, что после массажа, ванны, электро процедуры ребенок начнет играть с кубиками или внимательно слушать сказку. Нужно, чтобы ребенок сам выполнял действие, научился его планировать, рассчитывать силы, координировать руки-ноги, сосредотачивать внимание и многое другое. Тогда его действия станут намеренными, он будет выполнять их произвольно, на основе собственного контроля.

Обучение ребенка в естественных жизненных ситуациях (ЕЖС)
Данный подход основан на знании того, как учится маленький ребенок. Есть несколько способов научения, а именно, ребенок учится через наблюдение, общение, игру, собственные активные действия. При этом ребенок учится постоянно, практически во всех повседневных делах, например, когда ребенку попадает в руки игрушка, он учится ее держать, трясти, засовывать в рот. Во время купания ребенок знакомится с водой и ее свойствами, а, играя в воде с игрушками, он познает концепции «пустой-полный», «прозрачность», «много-мало». В каждой повседневной рутине заложено множество развивающих моментов. Если рутина протекает спокойно, ребенок может с удовольствием и любопытством изучать самые разные знания, тренировать новые навыки, общаться с взрослым. Если рутина протекает сложно, то возможности ребенка учиться в это время сильно снижаются.
Также известно, что для освоения, закрепления и генерализации нового навыка, нужно много повторений. Маленький ребенок еще не может намеренно тренироваться, следовательно взрослые должны создать такие условия, чтобы ребенок естественным образом мог много раз повторить одно и тоже действия. Лишь повторяющиеся повседневные рутины предоставляют такие возможности. Специалисты ранней помощи вместе с семьей подбирают уместные для обучения рутины и вплетают в них развивающие моменты. Например, если цель для ребенка – обращаться к взрослым за помощью при помощи жеста, родители создают дома множество ситуаций, когда ребенок может потренировать новый навык: часть игрушек лежит в контейнерах и зип пакетах, любимое печенье – в ящике с защелкой и так далее. Специалист научил родителей, как помочь ребенку выполнить новый навык и они успешно содействуют тому, чтобы ребенок его осваивал.

Использование игрового подхода
Традиционно помощь детям с нарушениями развития оказывается специалистами педагогических дисциплин, которые хорошо умеют работать с детьми более старшего возраста. Им легче и привычнее провести коррекционно-развивающее занятие с ребенком, отталкиваясь от целей и задач, которые представлены в программах, а также на основе учебных заданий и дидактических игр. Однако маленький ребенок, например в возрасте 6 месяцев, 12 месяцев, и даже 24 месяца не может учиться в такой структурированной среде. Маленькие дети лучше учатся в непринужденной обстановке, в игре, когда им интересно и они активно вовлечены в процесс.
Игровой подход предоставляет такие возможности, но требует специальной подготовки от специалиста. Как правило, специалист, работающий на основе игрового подхода, специально готовит для встречи с ребенком и его семьей ряд игровых эпизодов, во время которых он может помогать ребенку тренировать сразу несколько новых навыков. Например, в программе содержатся цели из области мелкой моторики, коммуникации и познания. Ребенок очень любит кидать разные предметы (цветные камушки, перышки, шишки) в банки, ведра и т.д. Такая игра, как «бросать малюсенькие клубочки в контейнер с узким горлом» дает широкие возможности. Во-первых, она интересна ребенку, он мотивирован заниматься этими игрушками. Далее, размер клубочков и горлышка контейнера позволяет ребенку тренировать щипковый захват; клубочки находятся у взрослого, и ребенок каждый раз взглядывает ему в лицо, улыбается, когда получает клубочек; специалист называет цвет клубочка, предлагает ребенку сделать выбор из двух, сравнить большой и маленький клубочек. Так ребенок, наслаждаясь игрой, осваивает целый ряд навыков.

Помощь семье и обучение родителей на основе использования стратегий коучинга
Одним из наиболее эффективных подходов в ранней помощи является обучение родителей на основе стратегий коучинга. Коучинг оказывает положительное влияние на результаты вмешательства в целом, повышает компетентность родителей и их уверенность в использовании стратегий, которые поддерживают развитие и обучение их ребенка. Коучинг определяется Rush and Shelden (2011) как «стратегия обучения взрослых людей, в которой специалист способствует способности родителя размышлять о своих действиях, определять их эффективность, разрабатывать план действий в ближайших и будущих ситуациях».
Коучинг характеризуется следующими ключевыми элементами - он согласуется с принципами обучения взрослых, наращивания их потенциала, недирективности, ориентации на цели, на решение, рефлексии, сотрудничества, контекстуальности и применимости.
Коучинг является одним из видов взаимодействия и не является моделью предоставления услуг. Кроме того, от специалистов не ожидается, что они будут обучать родителей тому, чтобы они были педагогами или терапевтами. Стратегии коучинга могут использоваться для решения отдельных задач и для организации обучающей встречи целиком. Например, специалист и родитель встречаются в дистанционном формате, чтобы обсудить проблему с перевозбуждением ребенка, найти возможные способы предупредить или снизить возбуждение. Специалист может в недирективной манере помочь родителю принять решения относительно данной ситуации.

Трансдисциплинарный подход – относится к тому, как строится командное взаимодействие специалистов во время оказания услуг ранней помощи. Для понимания и дифференцировки различных подходов организации командной работы специалистов, посмотрим на схему. Мы видим 4 разных подхода.

Подход 1 - дисциплинарный, используется узким специалистом, если у ребенка есть одна конкретная трудность. Например, логопед помогает ребенку научиться произносить отдельные звуки. Или педагог рекомендует, какое приспособление использовать, чтобы ребенок правильно держал карандаш.

Подход 2 - мультидисциплинарный, используется, когда у ребенка есть трудности в нескольких областях развития, и мама водит его на занятия к разным специалистам, часто в разные организации. Например, ребенок отстает в развитии движений, речи и познавательной сфере. Мама водит ребенка к логопеду, педагогу и на физкультурные занятия, при этом специалисты не знают о целях друг друга. Для маленького ребенка это очень интенсивная система, ему трудно интегрировать все новые навыки в жизнь, мама часто получает дублирующие или напротив противоречивые рекомендации специалистов. Такой подход низко эффективен и не должен использоваться для маленьких детей.

Подход 3 - междисциплинарный, используется, когда у ребенка есть трудности как в развитии в отдельных областях, так и в ежедневных рутинах. В данном случае все нужные специалисты работают в одной организации, при построении программы помощи они согласовывают свои цели, стремясь улучшить функционирование ребенка в повседневной жизни. В случае, если мама отмечает, что очень трудно протекают такие рутины, как еда, одевание, туалет, специалисты совместно проводят оценку и каждый определяет зону своей ответственности. Например, физический терапевт будет работать над способностью ребенка сидеть, логопед - над пониманием указаний, эрготерапевт над навыками заботы о себе. То есть каждый специалист вносит свой вклад в достижение общих целей. Специалисты и родители регулярно встречаются и обсуждают, как идет работа.

Подход 4 - трансдисциплинарный, используется также, когда у ребенка есть нарушения развития и трудности в ежедневных рутинах. Но основное отличие в том, что помощь оказывает один специалист, который обладает необходимыми трансдисциплинарными знаниями. Он работает в естественной среде, помогает родителям развивать навыки у ребенка прямо во время повседневных рутин. Соответственно его работа может строиться на основе домашних визитов. Реализация данного подхода требует от специалиста новых знаний, новый подходов. Например, у ребенка есть трудности во взаимодействии со сверстниками во время прогулки. Специалист проанализирует, каковы причины трудностей, и они вместе с семьей составят цели для обучения ребенка. Навыки, которым его будут учить, могут лежать в разных областях развития, это могут быть навыки мобильности, коммуникации, социального взаимодействия. Овладевать этими навыками будет ребенок во время разных ЕЖС, а во время прогулки он будет их использовать и закреплять, мама будет ему помогать, а специалист будет, встречаясь с мамой еженедельно, обсуждать, как идут дела и подсказывать дальнейшие действия.
Основное отличие данного подхода от предыдущего заключается в том, что ведущий специалист одновременно включает в себя всю «междисциплинарную команду» и работает с ребенком и его семьёй ОДИН. Он вбирает в себя множество знаний из разных дисциплин, что позволяет ему одному работать, как «междисциплинарная команда». Раньше считалось, что такого рода специалист должен быть экстра профессионалом с огромным багажом знаний и профессиональных навыков. Однако международный опыт реализации таких программ как «Реабилитация силами местного сообщества» (Community basedrehabilitation) показал, что при правильно организованном обучении специалистов, они осваивают необходимое количество знаний, а при наличии качественной методической поддержки успешно реализуют программы помощи. Важно то, что они интегрируют все знания и у них формируется такое профессиональное умение, как системный анализ ситуаций повседневной жизни, позволяющий формулировать функциональные цели и находить способы их достижения.
Этот подход лучшим образом реализуется на основе домашних визитов, когда цепочка профессиональных действий «оценка – планирование – реализация» вплетена в обычную жизнь семьи, реализуется во время повседневных рутин членами семьи и соответственно приносит наиболее быстрые и лучшие результаты. Также этот подход крайне важен при организации помощи в отдаленных районах при отсутствии всех специалистов, необходимых для междисциплинарной команды.

В последние годы большое внимание уделяется понятию «научно-обоснованная практика». Наряду со многими другими областями помощи детям, ранняя помощь детям и их семьям также ориентируется на использование в практике научно-доказанных подходов, методов, программ. Все чаще специалисты ранней помощи оцениваются с точки зрения той степени, в которой они строят свою работу на основе научно-доказанных методов. Специалист, который ведет научно-обоснованную практику, — это специалист, который использует современные научно-доказанные методы в своей практике.

Что такое «научно-обоснованная практика»?