Версия для слабовидящих
Недоношенный ребёнок: что важно знать специалисту ранней помощи
Почему специалисту ранней помощи важно знать о последствиях преждевременного рождения
Преждевременным считается рождение ребёнка до завершения 37 недель беременности. При этом важно сразу понимать, что дети, родившиеся преждевременно, - очень неоднородная группа. Ребёнок, появившийся на свет на 35–36-й неделе, и ребёнок, родившийся на 25–26-й неделе беременности, имеют совершенно разный старт жизни, разную степень зрелости организма и, соответственно, разную степень риска для дальнейшего развития.
Большинство детей, родившихся преждевременно, в дальнейшем развиваются благополучно. Однако сам факт преждевременного рождения связан с повышенной вероятностью медицинских, двигательных, познавательных, коммуникативных, поведенческих и сенсорных трудностей. Чем меньше гестационный возраст при рождении, тем в среднем выше риск. Имеет значение и то, как проходил неонатальный период: были ли повреждения головного мозга, бронхолёгочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит и другие осложнения.
Для специалиста ранней помощи эта информация важна прежде всего потому, что помогает правильно смотреть на развитие конкретного ребёнка. Знание о недоношенности должно повышать профессиональную настороженность, помогать замечать возможные трудности и понимать, почему некоторые из них появляются не сразу. При этом оно не должно становиться основанием для заранее заданного неблагоприятного прогноза. Американская академия педиатрии также подчёркивает, что степень недоношенности является устойчивым фактором риска нейроразвивающих нарушений, но значительная часть детей, родившихся преждевременно, не имеет тяжёлых нарушений развития.
Большинство детей, родившихся преждевременно, в дальнейшем развиваются благополучно. Однако сам факт преждевременного рождения связан с повышенной вероятностью медицинских, двигательных, познавательных, коммуникативных, поведенческих и сенсорных трудностей. Чем меньше гестационный возраст при рождении, тем в среднем выше риск. Имеет значение и то, как проходил неонатальный период: были ли повреждения головного мозга, бронхолёгочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит и другие осложнения.
Для специалиста ранней помощи эта информация важна прежде всего потому, что помогает правильно смотреть на развитие конкретного ребёнка. Знание о недоношенности должно повышать профессиональную настороженность, помогать замечать возможные трудности и понимать, почему некоторые из них появляются не сразу. При этом оно не должно становиться основанием для заранее заданного неблагоприятного прогноза. Американская академия педиатрии также подчёркивает, что степень недоношенности является устойчивым фактором риска нейроразвивающих нарушений, но значительная часть детей, родившихся преждевременно, не имеет тяжёлых нарушений развития.
Скорректированный возраст и особенности темпа развития
Одна из первых вещей, которые специалисту необходимо учитывать при оценке развития недоношенного ребёнка, - скорректированный возраст. Часть периода созревания, который у доношенного ребёнка проходит внутриутробно, у ребёнка, родившегося раньше срока, происходит уже после рождения. Поэтому календарный возраст в первые годы жизни не всегда позволяет правильно понять темп появления навыков.
Например, если ребёнок родился на 8 недель раньше предполагаемого срока, то в календарном возрасте 6 месяцев его скорректированный возраст составляет около 4 месяцев. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) рекомендует учитывать коррекцию на срок гестации при оценке развития до двухлетнего возраста; для крайне недоношенных детей некоторые международные рекомендации используют скорректированный возраст дольше. Таким образом, более позднее появление какого-либо навыка относительно календарного возраста иногда соответствует ожидаемому развитию относительно возраста скорректированного.
Однако здесь есть и обратная сторона. Недоношенностью нельзя объяснять любое отставание. Если после учёта скорректированного возраста у ребёнка сохраняется выраженная задержка или развитие идёт по атипичной траектории, специалисту необходимо рассматривать это как отдельный повод для более внимательной оценки. В практической работе важно различать более позднее созревание, связанное с преждевременным рождением, и возможные нарушения развития.
Например, если ребёнок родился на 8 недель раньше предполагаемого срока, то в календарном возрасте 6 месяцев его скорректированный возраст составляет около 4 месяцев. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) рекомендует учитывать коррекцию на срок гестации при оценке развития до двухлетнего возраста; для крайне недоношенных детей некоторые международные рекомендации используют скорректированный возраст дольше. Таким образом, более позднее появление какого-либо навыка относительно календарного возраста иногда соответствует ожидаемому развитию относительно возраста скорректированного.
Однако здесь есть и обратная сторона. Недоношенностью нельзя объяснять любое отставание. Если после учёта скорректированного возраста у ребёнка сохраняется выраженная задержка или развитие идёт по атипичной траектории, специалисту необходимо рассматривать это как отдельный повод для более внимательной оценки. В практической работе важно различать более позднее созревание, связанное с преждевременным рождением, и возможные нарушения развития.
Риск задержки общего и познавательного развития
У детей, родившихся преждевременно, несколько выше вероятность задержки общего и познавательного развития. Наиболее выражен этот риск у детей, родившихся очень и крайне преждевременно, а также у детей, перенёсших тяжёлые осложнения в период новорождённости.
Проявляться это может по-разному. У одного ребёнка уже в первые годы жизни будет заметно более медленное приобретение новых навыков. У другого раннее развитие может выглядеть относительно благополучным, а различия станут заметны позже, когда возрастут требования к способности решать задачи, удерживать информацию, планировать деятельность, переключаться или обучаться. Именно поэтому отсутствие выраженной задержки в младенчестве ещё не позволяет полностью исключить более мягкие трудности в дальнейшем.
Американская академия педиатрии обращает внимание на то, что даже дети без выраженной интеллектуальной недостаточности позднее могут испытывать трудности обучения, зрительно-моторной интеграции, речи, внимания или исполнительных функций. Для специалиста ранней помощи это означает необходимость смотреть на развитие ребёнка в динамике и не ограничиваться выводом «сейчас всё в пределах нормы», если история рождения и неонатального периода указывает на повышенный риск.
Проявляться это может по-разному. У одного ребёнка уже в первые годы жизни будет заметно более медленное приобретение новых навыков. У другого раннее развитие может выглядеть относительно благополучным, а различия станут заметны позже, когда возрастут требования к способности решать задачи, удерживать информацию, планировать деятельность, переключаться или обучаться. Именно поэтому отсутствие выраженной задержки в младенчестве ещё не позволяет полностью исключить более мягкие трудности в дальнейшем.
Американская академия педиатрии обращает внимание на то, что даже дети без выраженной интеллектуальной недостаточности позднее могут испытывать трудности обучения, зрительно-моторной интеграции, речи, внимания или исполнительных функций. Для специалиста ранней помощи это означает необходимость смотреть на развитие ребёнка в динамике и не ограничиваться выводом «сейчас всё в пределах нормы», если история рождения и неонатального периода указывает на повышенный риск.
Риск двигательных трудностей
Двигательное развитие - одна из наиболее изученных областей риска у детей, родившихся преждевременно. Повышена вероятность церебрального паралича, особенно при очень раннем сроке рождения и некоторых повреждениях головного мозга, в частности тяжёлых внутрижелудочковых кровоизлияниях и поражении белого вещества мозга.
При этом двигательные последствия недоношенности значительно шире, чем риск церебрального паралича. У ребёнка, у которого в младенчестве нет тяжёлого двигательного нарушения, позднее могут появляться менее выраженные трудности крупной и мелкой моторики, равновесия, зрительно-моторной координации, освоения сложных движений. В дошкольном и школьном возрасте у части детей выявляются проявления расстройства развития координации.
Поэтому специалисту важно оценивать не только факт появления крупных моторных навыков - сел, встал, пошёл, - но и качество движения, устойчивость позы, возможность использовать руки в игре и повседневных делах, координировать зрение и движение. Отсутствие тяжёлого двигательного нарушения в младенчестве само по себе ещё не означает полного отсутствия двигательных рисков.
При этом двигательные последствия недоношенности значительно шире, чем риск церебрального паралича. У ребёнка, у которого в младенчестве нет тяжёлого двигательного нарушения, позднее могут появляться менее выраженные трудности крупной и мелкой моторики, равновесия, зрительно-моторной координации, освоения сложных движений. В дошкольном и школьном возрасте у части детей выявляются проявления расстройства развития координации.
Поэтому специалисту важно оценивать не только факт появления крупных моторных навыков - сел, встал, пошёл, - но и качество движения, устойчивость позы, возможность использовать руки в игре и повседневных делах, координировать зрение и движение. Отсутствие тяжёлого двигательного нарушения в младенчестве само по себе ещё не означает полного отсутствия двигательных рисков.
Речь, язык и коммуникация
Преждевременное рождение связано и с повышенной вероятностью трудностей речевого, языкового и коммуникативного развития. У разных детей они выглядят по-разному: это может быть более позднее появление слов, медленный рост словаря, трудности понимания речи, построения высказываний или более сложных коммуникативных навыков.
NICE отдельно выделяет преждевременно родившихся детей как группу повышенного риска речевых, языковых и коммуникативных нарушений; при некоторых повреждениях головного мозга этот риск дополнительно возрастает. Однако для специалиста ранней помощи особенно важно не сводить наблюдение только к срокам появления первых слов.
Коммуникация начинается значительно раньше речи. Ребёнок учится замечать другого человека, отвечать на обращение, удерживать взаимодействие, выражать удовольствие и протест, привлекать внимание, просить продолжения, понимать повторяющиеся сообщения. Поэтому, наблюдая недоношенного ребёнка, важно смотреть на всю траекторию его социального взаимодействия, внимания, слухового восприятия, регуляции и познавательного развития. Именно эти ранние способности создают основу для последующего речевого и коммуникативного развития.
NICE отдельно выделяет преждевременно родившихся детей как группу повышенного риска речевых, языковых и коммуникативных нарушений; при некоторых повреждениях головного мозга этот риск дополнительно возрастает. Однако для специалиста ранней помощи особенно важно не сводить наблюдение только к срокам появления первых слов.
Коммуникация начинается значительно раньше речи. Ребёнок учится замечать другого человека, отвечать на обращение, удерживать взаимодействие, выражать удовольствие и протест, привлекать внимание, просить продолжения, понимать повторяющиеся сообщения. Поэтому, наблюдая недоношенного ребёнка, важно смотреть на всю траекторию его социального взаимодействия, внимания, слухового восприятия, регуляции и познавательного развития. Именно эти ранние способности создают основу для последующего речевого и коммуникативного развития.
Внимание и исполнительные функции
Часть последствий преждевременного рождения становится заметна значительно позже младенческого возраста. Одна из таких областей - внимание. NICE указывает, что у детей, родившихся до 33 недель беременности, повышен риск трудностей внимания, импульсивности и гиперактивности, причём достаточно устойчивой находкой является повышенная вероятность невнимательности. Для детей, родившихся до 28 недель, повышен также риск синдрома дефицита внимания и гиперактивности.
С преждевременным рождением связывают и повышенную вероятность трудностей исполнительных функций: способности удерживать цель, организовывать последовательность действий, переключаться, контролировать импульсивную реакцию, удерживать информацию в рабочей памяти. В младенчестве эти функции ещё невозможно оценивать так, как мы оцениваем их в дошкольном или школьном возрасте.
Для специалиста ранней помощи здесь важна сама логика развития: некоторые последствия ранней биологической уязвимости становятся видны только тогда, когда перед ребёнком появляются более сложные задачи. Поэтому благополучное выполнение простых действий в раннем возрасте не всегда позволяет сделать вывод о том, что позднее ребёнок не столкнётся с трудностями внимания, планирования или организации деятельности.
С преждевременным рождением связывают и повышенную вероятность трудностей исполнительных функций: способности удерживать цель, организовывать последовательность действий, переключаться, контролировать импульсивную реакцию, удерживать информацию в рабочей памяти. В младенчестве эти функции ещё невозможно оценивать так, как мы оцениваем их в дошкольном или школьном возрасте.
Для специалиста ранней помощи здесь важна сама логика развития: некоторые последствия ранней биологической уязвимости становятся видны только тогда, когда перед ребёнком появляются более сложные задачи. Поэтому благополучное выполнение простых действий в раннем возрасте не всегда позволяет сделать вывод о том, что позднее ребёнок не столкнётся с трудностями внимания, планирования или организации деятельности.
Особенности регуляции и сенсорной обработки
У части детей, родившихся преждевременно, описываются особенности регуляции состояния, внимания и обработки сенсорной информации. Это можно рассматривать в связи как с незрелостью нервной системы на момент рождения, так и с необычным ранним опытом ребёнка.
Вместо последних недель внутриутробного развития ребёнок может находиться в отделении интенсивной терапии, где вокруг него много света, звуков, медицинских манипуляций, повторяющихся прикосновений и болезненных процедур. Такой опыт принципиально отличается от условий внутриутробного созревания. Систематические обзоры показывают, что у недоношенных детей чаще, чем у доношенных сверстников, встречаются особенности сенсорной модуляции, соматосенсорной обработки и сенсорно-моторных функций. Однако результаты исследований вариативны, поэтому сам факт недоношенности не позволяет предполагать сенсорное нарушение у конкретного ребёнка.
То же относится и к регуляции поведения. Исследования темперамента показывают групповые различия: в среднем у детей, родившихся преждевременно, отмечались меньшая устойчивость внимания и несколько менее зрелая регуляция поведения. Но это именно повышение вероятности, а не обязательная характеристика каждого ребёнка. Поэтому фраза «недоношенные дети более чувствительные» слишком упрощает ситуацию. В работе точнее исходить из того, что у конкретного ребёнка может быть уязвимость процессов сенсорной и эмоционально-поведенческой регуляции, и проверять это наблюдением.
Вместо последних недель внутриутробного развития ребёнок может находиться в отделении интенсивной терапии, где вокруг него много света, звуков, медицинских манипуляций, повторяющихся прикосновений и болезненных процедур. Такой опыт принципиально отличается от условий внутриутробного созревания. Систематические обзоры показывают, что у недоношенных детей чаще, чем у доношенных сверстников, встречаются особенности сенсорной модуляции, соматосенсорной обработки и сенсорно-моторных функций. Однако результаты исследований вариативны, поэтому сам факт недоношенности не позволяет предполагать сенсорное нарушение у конкретного ребёнка.
То же относится и к регуляции поведения. Исследования темперамента показывают групповые различия: в среднем у детей, родившихся преждевременно, отмечались меньшая устойчивость внимания и несколько менее зрелая регуляция поведения. Но это именно повышение вероятности, а не обязательная характеристика каждого ребёнка. Поэтому фраза «недоношенные дети более чувствительные» слишком упрощает ситуацию. В работе точнее исходить из того, что у конкретного ребёнка может быть уязвимость процессов сенсорной и эмоционально-поведенческой регуляции, и проверять это наблюдением.
Эмоциональные и поведенческие риски
У детей, родившихся преждевременно, несколько выше вероятность эмоциональных и поведенческих трудностей. При этом специалисту важно помнить, что они далеко не всегда проявляются как яркое или «проблемное» поведение.
NICE отдельно подчёркивает повышенную вероятность интернализирующих проявлений и пассивности. Это могут быть тревожность, осторожность, сниженная инициативность, социальная отстранённость. У других детей позднее могут появляться трудности контроля поведения, внимания или активности. В научной литературе сочетание повышенного риска трудностей внимания, эмоциональной регуляции и социального функционирования иногда описывается как часть «поведенческого фенотипа недоношенности».
Для практики ранней помощи это важно потому, что тихий, малоинициативный ребёнок может вызывать у взрослых меньше тревоги, чем ребёнок с выраженными поведенческими реакциями. Однако низкая инициативность, слабая включённость во взаимодействие или трудности саморегуляции тоже могут влиять на обучение и участие ребёнка в повседневной жизни и поэтому требуют внимания специалиста.
NICE отдельно подчёркивает повышенную вероятность интернализирующих проявлений и пассивности. Это могут быть тревожность, осторожность, сниженная инициативность, социальная отстранённость. У других детей позднее могут появляться трудности контроля поведения, внимания или активности. В научной литературе сочетание повышенного риска трудностей внимания, эмоциональной регуляции и социального функционирования иногда описывается как часть «поведенческого фенотипа недоношенности».
Для практики ранней помощи это важно потому, что тихий, малоинициативный ребёнок может вызывать у взрослых меньше тревоги, чем ребёнок с выраженными поведенческими реакциями. Однако низкая инициативность, слабая включённость во взаимодействие или трудности саморегуляции тоже могут влиять на обучение и участие ребёнка в повседневной жизни и поэтому требуют внимания специалиста.
Социальная коммуникация и риск расстройств аутистического спектра
У детей, родившихся преждевременно, особенно до 28 недель беременности, статистически повышен риск особенностей социальной коммуникации и расстройств аутистического спектра. На этот риск обращают внимание и NICE, и Американская академия педиатрии.
Одновременно здесь особенно важно не делать слишком быстрых выводов. Сам факт недоношенности, особенности взгляда, внимания, регуляции или социальной отзывчивости в младенчестве не означают наличия аутизма. Раннее социальное развитие недоношенного ребёнка может иметь собственную траекторию. Поэтому задача специалиста - не приписывать отдельному поведению диагностический смысл, а наблюдать, как ребёнок вступает во взаимодействие, отвечает на другого человека, проявляет инициативу, разделяет внимание и как эти способности меняются со временем.
Кормление
Кормление - одна из тех областей, где последствия преждевременного рождения могут сохраняться и после выписки из стационара. При очень раннем рождении ребёнку приходится осваивать координацию сосания, глотания и дыхания в условиях функциональной незрелости соответствующих систем. В период госпитализации могут использоваться зондовое питание, респираторная поддержка и различные медицинские вмешательства.
Важно не упрощать причинную связь. Само по себе зондовое кормление не означает, что у ребёнка обязательно сформируются последующие нарушения питания. Однако сочетание незрелости орально-моторных функций, длительного неорального кормления, дыхательных трудностей и медицинских процедур может создавать повышенный риск.
NICE указывает на повышенную вероятность орально-моторных проблем кормления, включая трудности сосания и жевания; для детей, родившихся до 26 недель, этот риск может сохраняться как минимум до шестилетнего возраста. Метаанализ 22 исследований, включавших более 4 000 детей, показал, что различные проблемы кормления в первые четыре года жизни у детей, родившихся преждевременно, встречаются достаточно часто. Другие обзоры также описывают повышенную частоту трудностей жевания, глотания и других орально-моторных навыков в позднем младенчестве и раннем детстве.
Таким образом, если у ребёнка сохраняются трудности кормления, специалисту важно рассматривать их в контексте истории его рождения, медицинского опыта, дыхания, орально-моторных возможностей и повседневной организации кормления. Такие трудности могут быть частью последствий преждевременного рождения и раннего медицинского опыта ребёнка, а не только вопросом пищевого поведения или воспитания.
Одновременно здесь особенно важно не делать слишком быстрых выводов. Сам факт недоношенности, особенности взгляда, внимания, регуляции или социальной отзывчивости в младенчестве не означают наличия аутизма. Раннее социальное развитие недоношенного ребёнка может иметь собственную траекторию. Поэтому задача специалиста - не приписывать отдельному поведению диагностический смысл, а наблюдать, как ребёнок вступает во взаимодействие, отвечает на другого человека, проявляет инициативу, разделяет внимание и как эти способности меняются со временем.
Кормление
Кормление - одна из тех областей, где последствия преждевременного рождения могут сохраняться и после выписки из стационара. При очень раннем рождении ребёнку приходится осваивать координацию сосания, глотания и дыхания в условиях функциональной незрелости соответствующих систем. В период госпитализации могут использоваться зондовое питание, респираторная поддержка и различные медицинские вмешательства.
Важно не упрощать причинную связь. Само по себе зондовое кормление не означает, что у ребёнка обязательно сформируются последующие нарушения питания. Однако сочетание незрелости орально-моторных функций, длительного неорального кормления, дыхательных трудностей и медицинских процедур может создавать повышенный риск.
NICE указывает на повышенную вероятность орально-моторных проблем кормления, включая трудности сосания и жевания; для детей, родившихся до 26 недель, этот риск может сохраняться как минимум до шестилетнего возраста. Метаанализ 22 исследований, включавших более 4 000 детей, показал, что различные проблемы кормления в первые четыре года жизни у детей, родившихся преждевременно, встречаются достаточно часто. Другие обзоры также описывают повышенную частоту трудностей жевания, глотания и других орально-моторных навыков в позднем младенчестве и раннем детстве.
Таким образом, если у ребёнка сохраняются трудности кормления, специалисту важно рассматривать их в контексте истории его рождения, медицинского опыта, дыхания, орально-моторных возможностей и повседневной организации кормления. Такие трудности могут быть частью последствий преждевременного рождения и раннего медицинского опыта ребёнка, а не только вопросом пищевого поведения или воспитания.
Бронхолёгочная дисплазия и функциональная выносливость
У части глубоко недоношенных детей развивается бронхолёгочная дисплазия - хроническое заболевание лёгких, связанное с незрелостью лёгочной ткани и необходимостью длительной респираторной поддержки. Для специалиста ранней помощи важно понимать не столько медицинское определение этого состояния, сколько его возможное функциональное значение.
У детей с умеренной и тяжёлой бронхолёгочной дисплазией повышена вероятность повторных респираторных заболеваний, нарушений роста и нейроразвивающих трудностей. Дыхание и физическая активность у некоторых детей требуют больших энергетических затрат. Поэтому ребёнок может, например, иметь определённые двигательные возможности, но быстро утомляться и не быть способным долго поддерживать активность во время игры, движения или кормления.
В таких случаях специалисту важно не интерпретировать низкую продолжительность активности только как отсутствие интереса или мотивации. Утомляемость может быть связана с медицинским состоянием ребёнка и общей энергетической стоимостью деятельности.
Зрение и слух
Преждевременное рождение связано с повышенным риском нарушений зрения и слуха. Одним из наиболее известных зрительных осложнений является ретинопатия недоношенных. Риск зрительных нарушений увеличивается по мере уменьшения гестационного возраста; его также повышают некоторые тяжёлые неврологические осложнения и неонатальный сепсис.
При этом возможные последствия для зрения не ограничиваются тяжёлой потерей зрения. У детей, родившихся преждевременно, позднее могут чаще встречаться нарушения рефракции, косоглазие, амблиопия, трудности зрительного восприятия и зрительно-моторной интеграции. Повышена также вероятность нарушения слуха, особенно у детей с очень ранним сроком рождения и сложным неонатальным периодом.
Для специалиста ранней помощи зрение и слух важны ещё и потому, что они непосредственно участвуют в обучении ребёнка. Если ребёнок хуже видит или слышит, это может вторично влиять на движение, коммуникацию, исследование окружающего мира и социальное взаимодействие. Поэтому особенности поведения ребёнка всегда важно рассматривать с учётом того, насколько доступна ему зрительная и слуховая информация.
Сон
NICE включает нарушения сна в перечень областей риска при преждевременном рождении и отдельно указывает на повышенную вероятность апноэ сна в первые годы жизни.
Для ранней помощи это имеет значение потому, что сон связан с регуляцией состояния, физическим самочувствием ребёнка и благополучием всей семьи. Если ребёнок плохо спит, часто просыпается или имеет другие выраженные трудности сна, последствия могут проявляться не только ночью: они могут влиять на активность ребёнка днём, его способность взаимодействовать, играть, кормиться, а также на состояние родителей.
У детей с умеренной и тяжёлой бронхолёгочной дисплазией повышена вероятность повторных респираторных заболеваний, нарушений роста и нейроразвивающих трудностей. Дыхание и физическая активность у некоторых детей требуют больших энергетических затрат. Поэтому ребёнок может, например, иметь определённые двигательные возможности, но быстро утомляться и не быть способным долго поддерживать активность во время игры, движения или кормления.
В таких случаях специалисту важно не интерпретировать низкую продолжительность активности только как отсутствие интереса или мотивации. Утомляемость может быть связана с медицинским состоянием ребёнка и общей энергетической стоимостью деятельности.
Зрение и слух
Преждевременное рождение связано с повышенным риском нарушений зрения и слуха. Одним из наиболее известных зрительных осложнений является ретинопатия недоношенных. Риск зрительных нарушений увеличивается по мере уменьшения гестационного возраста; его также повышают некоторые тяжёлые неврологические осложнения и неонатальный сепсис.
При этом возможные последствия для зрения не ограничиваются тяжёлой потерей зрения. У детей, родившихся преждевременно, позднее могут чаще встречаться нарушения рефракции, косоглазие, амблиопия, трудности зрительного восприятия и зрительно-моторной интеграции. Повышена также вероятность нарушения слуха, особенно у детей с очень ранним сроком рождения и сложным неонатальным периодом.
Для специалиста ранней помощи зрение и слух важны ещё и потому, что они непосредственно участвуют в обучении ребёнка. Если ребёнок хуже видит или слышит, это может вторично влиять на движение, коммуникацию, исследование окружающего мира и социальное взаимодействие. Поэтому особенности поведения ребёнка всегда важно рассматривать с учётом того, насколько доступна ему зрительная и слуховая информация.
Сон
NICE включает нарушения сна в перечень областей риска при преждевременном рождении и отдельно указывает на повышенную вероятность апноэ сна в первые годы жизни.
Для ранней помощи это имеет значение потому, что сон связан с регуляцией состояния, физическим самочувствием ребёнка и благополучием всей семьи. Если ребёнок плохо спит, часто просыпается или имеет другие выраженные трудности сна, последствия могут проявляться не только ночью: они могут влиять на активность ребёнка днём, его способность взаимодействовать, играть, кормиться, а также на состояние родителей.
Почему часть трудностей проявляется позднее
Один из наиболее важных фактов, который следует знать специалисту ранней помощи: отсутствие выраженной задержки развития в первые месяцы жизни не исключает полностью более поздних трудностей. Тяжёлые неврологические последствия обычно становятся заметны раньше, а более мягкие нарушения могут проявляться постепенно, по мере того как усложняются требования окружающей среды.
У младенца ещё не требуется длительно удерживать инструкцию, планировать последовательность действий, быстро переключаться между правилами, координировать сложные движения или организовывать самостоятельную учебную деятельность. Поэтому трудности исполнительных функций, координации, внимания, обучения или социального взаимодействия могут стать заметны только в дошкольном или школьном возрасте.
Американская академия педиатрии подчёркивает именно такую особенность траектории развития детей, родившихся преждевременно: ребёнок может не иметь тяжёлого раннего нарушения, но позднее обнаруживать несколько менее выраженных трудностей, которые в совокупности начинают заметно влиять на его функционирование. Для специалиста это ещё один аргумент в пользу наблюдения за развитием в динамике и внимательного отношения к новым трудностям, которые появляются по мере взросления ребёнка.
У младенца ещё не требуется длительно удерживать инструкцию, планировать последовательность действий, быстро переключаться между правилами, координировать сложные движения или организовывать самостоятельную учебную деятельность. Поэтому трудности исполнительных функций, координации, внимания, обучения или социального взаимодействия могут стать заметны только в дошкольном или школьном возрасте.
Американская академия педиатрии подчёркивает именно такую особенность траектории развития детей, родившихся преждевременно: ребёнок может не иметь тяжёлого раннего нарушения, но позднее обнаруживать несколько менее выраженных трудностей, которые в совокупности начинают заметно влиять на его функционирование. Для специалиста это ещё один аргумент в пользу наблюдения за развитием в динамике и внимательного отношения к новым трудностям, которые появляются по мере взросления ребёнка.
Семья недоношенного ребёнка
Когда мы говорим о последствиях преждевременного рождения, важно учитывать не только ребёнка, но и опыт семьи. Для многих родителей рождение ребёнка раньше срока связано с неожиданной госпитализацией, разлукой с ребёнком, невозможностью сразу выполнять привычную родительскую роль, наблюдением медицинских процедур и длительной неопределённостью относительно состояния и прогноза ребёнка.
Исследования подтверждают повышенную распространённость тревоги, посттравматических симптомов, депрессивных проявлений и выраженного стресса у родителей детей, находившихся в отделениях неонатальной помощи. Особенно высокая частота тревоги и посттравматических симптомов описывается в первые недели после рождения ребёнка. При этом опыт пережитого может сохранять значение и после выписки: родители могут долго воспринимать ребёнка как особенно хрупкого, тревожиться за дыхание, кормление, инфекции или развитие.
Но и здесь важно избегать заранее заданных выводов. Нельзя исходить из предположения, что родители недоношенного ребёнка хуже понимают своего ребёнка или менее чувствительны к его сигналам. Метаанализ исследований взаимодействия не выявил в целом более низкой материнской чувствительности у матерей недоношенных детей. Семьи очень разные, и задача специалиста - понять опыт именно этой семьи: что с ней происходило, чего родители опасаются сейчас, что они уже умеют делать для ребёнка, в какой поддержке нуждаются.
Такой взгляд особенно важен для ранней помощи. Если специалист знает медицинскую историю ребёнка, но не понимает, как семья прожила первые месяцы его жизни, часть поведения родителей может быть неверно интерпретирована. Повышенный контроль, осторожность или стремление защитить ребёнка иногда становятся понятнее, если учитывать опыт длительной госпитализации и неопределённости.
Главное, что важно понимать специалисту ранней помощи
Преждевременное рождение следует рассматривать как фактор повышенной биологической и развивающей уязвимости. Часть рисков может проявиться уже в младенчестве, другие становятся заметными позже. При этом один и тот же срок рождения не определяет одинаковую траекторию развития для всех детей.
Вероятность трудностей зависит от гестационного возраста, тяжести неонатального периода, наличия осложнений, состояния здоровья ребёнка и целого ряда биологических и средовых факторов. Поэтому специалисту важно соединять медицинскую информацию с наблюдением за тем, как ребёнок реально функционирует в повседневной жизни: как он двигается, общается, играет, ест, регулирует своё состояние, использует зрение и слух, включается во взаимодействие с близкими.
Знание о недоношенности должно помогать специалисту быть внимательнее, вовремя замечать возникающие трудности и при необходимости организовывать дополнительную оценку и поддержку.
При этом оно не должно заставлять видеть нарушение там, где его нет.
И, пожалуй, главное: недоношенность не определяет, каким станет ребёнок. Она сообщает о том, что некоторые варианты трудностей в этой группе детей встречаются чаще, могут проявляться в разном возрасте и поэтому требуют от специалиста более внимательного наблюдения за индивидуальной траекторией развития ребёнка.
Основной источник:
1. National Institute for Health and Care Excellence. Developmental follow-up of children and young people born preterm. NICE Guideline NG72.
Исследования подтверждают повышенную распространённость тревоги, посттравматических симптомов, депрессивных проявлений и выраженного стресса у родителей детей, находившихся в отделениях неонатальной помощи. Особенно высокая частота тревоги и посттравматических симптомов описывается в первые недели после рождения ребёнка. При этом опыт пережитого может сохранять значение и после выписки: родители могут долго воспринимать ребёнка как особенно хрупкого, тревожиться за дыхание, кормление, инфекции или развитие.
Но и здесь важно избегать заранее заданных выводов. Нельзя исходить из предположения, что родители недоношенного ребёнка хуже понимают своего ребёнка или менее чувствительны к его сигналам. Метаанализ исследований взаимодействия не выявил в целом более низкой материнской чувствительности у матерей недоношенных детей. Семьи очень разные, и задача специалиста - понять опыт именно этой семьи: что с ней происходило, чего родители опасаются сейчас, что они уже умеют делать для ребёнка, в какой поддержке нуждаются.
Такой взгляд особенно важен для ранней помощи. Если специалист знает медицинскую историю ребёнка, но не понимает, как семья прожила первые месяцы его жизни, часть поведения родителей может быть неверно интерпретирована. Повышенный контроль, осторожность или стремление защитить ребёнка иногда становятся понятнее, если учитывать опыт длительной госпитализации и неопределённости.
Главное, что важно понимать специалисту ранней помощи
Преждевременное рождение следует рассматривать как фактор повышенной биологической и развивающей уязвимости. Часть рисков может проявиться уже в младенчестве, другие становятся заметными позже. При этом один и тот же срок рождения не определяет одинаковую траекторию развития для всех детей.
Вероятность трудностей зависит от гестационного возраста, тяжести неонатального периода, наличия осложнений, состояния здоровья ребёнка и целого ряда биологических и средовых факторов. Поэтому специалисту важно соединять медицинскую информацию с наблюдением за тем, как ребёнок реально функционирует в повседневной жизни: как он двигается, общается, играет, ест, регулирует своё состояние, использует зрение и слух, включается во взаимодействие с близкими.
Знание о недоношенности должно помогать специалисту быть внимательнее, вовремя замечать возникающие трудности и при необходимости организовывать дополнительную оценку и поддержку.
При этом оно не должно заставлять видеть нарушение там, где его нет.
И, пожалуй, главное: недоношенность не определяет, каким станет ребёнок. Она сообщает о том, что некоторые варианты трудностей в этой группе детей встречаются чаще, могут проявляться в разном возрасте и поэтому требуют от специалиста более внимательного наблюдения за индивидуальной траекторией развития ребёнка.
Основной источник:
1. National Institute for Health and Care Excellence. Developmental follow-up of children and young people born preterm. NICE Guideline NG72.
Автор статьи
- психолог,
- специалист ранней помощи,
- автор и преподаватель образовательных курсов,
- коуч для специалистов и родителей, воспитывающих детей с нарушениями развития
- директор АН ДПО «Санкт-Петербургский институт раннего вмешательства»